Your name
Your Email
Last 4 Of SSN
Date
E-Signature
I hereby certify that ALL information I have provided on this skills checklist and all other documentation, is true and accurate. I understand and acknowledge that any misrepresentation or omission may result in disqualification from employment and/or immediate termination.
Newborn/Neonate (birthโ30 days): 0โ โ โ โ โ
Infant (1 monthโ1 year): 0โ โ โ โ โ
Toddler (1โ3 years): 0โ โ โ โ โ
Preschooler (3โ5 years): 0โ โ โ โ โ
School Age Child (5โ12 years): 0โ โ โ โ โ
Adolescents (12โ18 years): 0โ โ โ โ โ
Young Adults (18โ39 years): 0โ โ โ โ โ
Middle Adults (39โ64 years): 0โ โ โ โ โ
Older Adults (64โ79 years): 0โ โ โ โ โ
Elderly Adults (over 79+ years): 0โ โ โ โ โ
Standard Precautions: 0โ โ โ โ โ
Isolation Precautions: 0โ โ โ โ โ
Pediatric Respiratory/Cardiac Arrest: 0โ โ โ โ โ
Adult Respiratory/Cardiac Arrest: 0โ โ โ โ โ
Crash Carts: 0โ โ โ โ โ
Defibrillators: 0โ โ โ โ โ
Care of Patient in Restraints: 0โ โ โ โ โ
Pain Management: 0โ โ โ โ โ
Automated Med Dispensing Systems: 0โ โ โ โ โ
List Types (Med Dispensing Systems):
Care Planning & Discharge Planning: 0โ โ โ โ โ
Patient/Family Education: 0โ โ โ โ โ
Patient Head to Toe Assessment: 0โ โ โ โ โ
Peripheral IV Insertion, Care and Maintenance: 0โ โ โ โ โ
Calculate mcg/min and mcg/kg/min: 0โ โ โ โ โ
Titrating Medications: 0โ โ โ โ โ
Isuprel: 0โ โ โ โ โ
Adenosine: 0โ โ โ โ โ
Amiodarone: 0โ โ โ โ โ
Lead Placement: 0โ โ โ โ โ
Basic 12 Lead EKG Interpretation: [rating 12lead]
Cardiac Rhythm Interpretation: 0โ โ โ โ โ
Doppler: 0โ โ โ โ โ
Blood Pressure Invasive and Noninvasive: 0โ โ โ โ โ
Art Line: 0โ โ โ โ โ
Swan Ganz: 0โ โ โ โ โ
Waveform Assessment: 0โ โ โ โ โ
General Lab work Interpretation: 0โ โ โ โ โ
ABG Interpretation: 0โ โ โ โ โ
Cardiac Enzyme Interpretation: 0โ โ โ โ โ
Chemistry Interpretation: 0โ โ โ โ โ
Central Venous Access Device: 0โ โ โ โ โ
Arterial Line: 0โ โ โ โ โ
IABP: 0โ โ โ โ โ
Sheaths: 0โ โ โ โ โ
Removal of Sheath: 0โ โ โ โ โ
Manual Pressure Hold: 0โ โ โ โ โ
FemStop: 0โ โ โ โ โ
C-Clamp: 0โ โ โ โ โ
VasoSeal, Angioseal, PerClose: 0โ โ โ โ โ
Hematoma Recognition/Management: 0โ โ โ โ โ
Scrub EP Procedures: 0โ โ โ โ โ
Circulate EP Procedures: 0โ โ โ โ โ
Monitor EP Procedures: 0โ โ โ โ โ
Ablation (Atrial/Ventricular): 0โ โ โ โ โ
Velocity Mapping: 0โ โ โ โ โ
Carto Mapping: 0โ โ โ โ โ
Rhythmia Mapping: 0โ โ โ โ โ
Bloom Stimulator: 0โ โ โ โ โ
Micropace EP-4: 0โ โ โ โ โ
Diagnostic Catheters: 0โ โ โ โ โ
Bi-V: 0โ โ โ โ โ
Stereotaxis: 0โ โ โ โ โ
AICD Placement: 0โ โ โ โ โ
PPM: 0โ โ โ โ โ
Bovie: 0โ โ โ โ โ
Baylis: 0โ โ โ โ โ
Temporary Pacemaker: 0โ โ โ โ โ
Peak Plasma Blade: 0โ โ โ โ โ
Cardioversion: 0โ โ โ โ โ
Internal Cardioversion Catheters / AICD Testing: 0โ โ โ โ โ
NIPS Procedure: 0โ โ โ โ โ
Pericardiocentesis: 0โ โ โ โ โ
Demonstrate Proper Preservation of Tissue Specimen for Lead Extractions: 0โ โ โ โ โ
ACT Machine: 0โ โ โ โ โ
Lead Extractions - Spectranetics laser: 0โ โ โ โ โ
Device Implants: 0โ โ โ โ โ
Ablation Equipment (ie: Stockert, Maestro, Cool Flow, Tactisys): 0โ โ โ โ โ
Please list the EMR systems you have used: